auto-certification

AUTODÉCLARATION EN VERTU DE L'ART. 46 E 47 D.P.R. N. 445/2000
Le soussigné ______________________________________________ , né dans le ____ . ____ . _____ une _____________________________ (______), résident ________________________________ (______), via ________________________________________ et domicilié à ____________________________ (______), via ________________________________________, identifié par _______________________ non. _________________________________, délivré par ____________________________________ le ____ . ____ . _____ , numéro de téléphone ___________________ , conscient des conséquences pénales prévues en cas de fausses déclarations à un agent public (art. 495 c.p.)
DÉCLARE SOUS SA PROPRE RESPONSABILITÉ
Ø être au courant des mesures réglementaires pour contenir la contagion COVID-19 en vigueur aujourd'hui, concernant les limitations de la possibilité de circulation des personnes sur le territoire national;
Ø prendre connaissance des autres mesures et limitations prévues par les ordonnances ou autres mesures administratives adoptées par le Président de Région ou par le Maire conformément à la réglementation en vigueur;
Ø prendre connaissance des sanctions prévues par l'art. 4 du décret-loi 25 Mars 2020, n. 19, et par l'art. 2 du décret-loi 16 mai 2020, n. 33;
➢ que le déplacement est déterminé par: – besoins commerciaux avérés; – raisons de santé; – autres raisons autorisées par la réglementation en vigueur ou par les décrets susmentionnés, ordonnances et autres dispositions définissant les mesures de prévention de la propagation de l'infection; (préciser la raison du déménagement): _____________________________________________________________________________________;
Ø que le changement a commencé (indiquer l'adresse à partir de laquelle il a commencé) _____________________________________________________________________________________;
Ø avec destination (indiquer l'adresse de destination) OPTIQUE DMZ – Via Piero della Francesca 51 – 20154 MILANO

Ø sur le déplacement, déclare en outre que: _____________________________________________________________________________________.
Les données, heure et lieu du contrôle – Signature du déclarant

L'opérateur de police